model pendokumentasian

 POR (Problem Oriented Record)

à Catatan yang berorientasi pada masalah

à Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun

     menurut masalah klien

à System dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang

    dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau tenaga kesehatan lain yang terlibat

     dalam pemberian layanan kepada klien.

à Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

1.     Data dasar

-      Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien sejak diterima atau pertama kali masuk di unit pelayanan kesehatan.

-      Data dasar mencakup :

a.    Pengkajian

b.    Riwayat penyakit

c.    Pemeriksaan fisik

d.    Pengkajian ahli gizi

e.    Data penunjang (laboratorium dan diagnostic)

-      Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasikan masalah klien

2.    Daftar masalah

-      Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.

-      Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

-      Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

-      Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

3.    Daftar awal rencana asuhan

-      Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat/bidan menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan.

-      Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian :

a.    Diagnostic

Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic yang perlu dilakukan terlebih dahulu.

b.    Usulan terapi

Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan.

Jika masalah awal diagnosa keperawatan/kebidanan, maka jika perawat/bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan

c.    Pendidikan klien

Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasikan jenis informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

4.    Catatan perkembangan (progres notes)

-          Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemui pada klien dan disusun oleh semua anggota yang terlibat

-          Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

1.     SOAP à subyektif data, objektif data, analisis/assessment, plan

2.    SOAPIER à SOAP ditambah dengan intervensi, evaluasi, revisi

3.    PIE à problem, intervensi, evaluasi

Keuntungan Dan Kerugian Dalam Penggunaan POR

à Keuntungan

1.     Focus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi

2.    Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3.    Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.

4.    Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa dan untuk masalah klien.

5.    Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan .

à Kerugian

1.     Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative.

2.    Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

3.    Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.

4.    Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

Contoh format model POR :

Data dasar	Daftar masalah	Rencana tindakan	Catatan perkembangan
Data subyektif Data objektif	1.	1. 2. 3. dst	S O A P I E R

      SOR à Source Oriented Record

à  Catatan yang berorientasi pada sumber

à  Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang

      mengelola pencatatan

à  bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter

      menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit  

      dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan tersendiri,

      begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

à  Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 (lima ) komponen, yaitu :

1.     Lembar penerimaan berisi biodata

2.    Lembar order dokter

3.    Lembar riwayat medik/penyakit

4.    Catatan perawat/bidan

5.    Catatan dan laporan khusus

      Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR

 à Keuntungan

1.     Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2.    Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

3.    Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

  à Kerugian

1.     Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu

2.    Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal

3.    Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien

4.    Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

5.    Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

6.    Perkembangan klien sulit di monitor.

Contoh format SOR

Format SOR

Sumber :      P  :  Perawat                             Tanda tangan dan tanggal

                             D  : Dokter

F   : Fisioterapi

G  : Ahli gizi

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan perkembangan
Tanggal/bulan/tahun	Waktu tindakan	P	-          Meliputi : -          pengkajian -          identifikasi masalah -          rencana tindakan -          rencana segera -          intervensi -          penyelesaian masalah -          evaluasi efektifitas tindakan -          hasil -          Tanda tangan perawat
		D	-          meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru -          tanda tangan dokter
		F	-          meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil -          tanda tangan fisioterapi

      CBE à Charting By Exception

à Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil

    atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar

à CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu :

1.     Flowsheet

Kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien

2.    Dokumentasi

Berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik.

à Keuntungan dan kerugian pencatatan CBE

      Keuntungan

1.     Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

2.    Data yang tidak normal nampak jelas

3.    Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

4.    Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain

5.    Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

6.    Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

7.    Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

8.    Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

9.    Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

          Kerugian

1.     Pencatatan secara narasi sangat singkat

2.    Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

3.    Pencatatan rutin sering diabaikan

4.    Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

      à Pedoman penulisan CBE

1.     Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

2.    Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

3.    Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

4.    Soapier digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien

5.    Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

6.    Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

 KARDEKS

à Model ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang

     klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien seperti yang

     digunakan pada rawat jalan.

Contohnya kartu kunjungan pasien, KMS balita, KMS ibu hamil.

     à Keuntungan dan kerugian Kardeks

         Keuntungan :

1.     Mudah dibawa kemana-mana

2.    Mudah dalam pengisian

3.    Mudah dipahami

4.    Sederhana

5.    Hanya mengisi yang penting saja.

          Kerugian

1.     Mudah hilang

2.    Mudah rusak

3.    System pengisian singkat sehingga tidak lengkap

       

 KOMPUTERISASI

à System Pendokumentasian Dengan Menggunakan Alat Yang Berupa Computer

à Perkembangan teknologi yang berkembang dengan pesat, sangat berpengaruh terhadap profesi kebidanan. Sehingga profesi ini pun harus mampu mengikuti perkembangan tersebut. Salah satunya yaitu penggunaan komputer dalam pencatatan dan pelaporan pelayanan kebidanan.

àPencatatan perkembangan pasien dengan menggunakan komputer memang masih jarang digunakan di Indonesia. Akan tetapi penggunaan computer dalam pencatatan perkembangan pasien sangat penting dan merupakan suatu kebutuhan yang harus diantisipasi di masa yang akan datang

à Keuntungan

-          Lebih mudah dibaca

-          Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis menyimpan semua data yang ada di file.

-          Hemat waktu dan biaya.

-          Pelayanan bisa lebih cepat

-          Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan

-          Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.

à Kerugian

-          Kerahasiaan kurang terjaga

-          Tidak semua institusi siapdan perlu latihan khusus

-          Perlu modal awal yang tinggi

-          Ketergantungan

kunjungan ulang

Perawatan prakonsepsi

            Program perawatan prakonsepsi yang komprehensif berpotensi membantu wanita yang ingin hamil dengan cara mengurangi risiko, mendorong gaya hidup sehat, dan meningkatkan kesiapan menerima kehamilan. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa hasil dari suatu uji kehamilan yang negative merupakan suatu kesempatan untuk melakukan perawatan prakonsepsi.

Pemeriksaan prenatal awal

            Asuhan penatal seyogyanya dimulai segera setelah diperkirakan terjadinya kehamilan. Perawatan ini dapat dilakukan dalam beberapa hari setelah terlambat menstruasi, bagi wanita secara umum sebaiknya jangan lebih dari 2 kali terlambat periode menstruasi. Tujuan utama tindakan ini adalah :

1. menentukan status kesehatan ibu dan janin
2. menentukan usia gestasi
3. memulai rencana untuk melanjutkan perawatan obstetric

kunjungan prenatal  lanjutan/ kunjungan ulang

setiap wanita hamil menghadadpi risiko komplikasi yang bias mengancam jiwanya. Oleh karena itu setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal yaitu :

·         satu kali kunjungan pada trimester pertama

·         satu kali kunjungan selama trimester kedua

·         dua kali kunjungan selama trimester ketiga

Secara tradisional , penetuan waktu pemeriksaan prenatal selanjunya dijadwalkan setiap interval 4 minggu sampai kehamilan 28 minggu, dan kemudian setiap 2 minggu sampai kehamilan 36 minggu, dan setelah itu setiap minggu. Pada kehamilan tanpa penyulit jumlah kunjungan dapat lebih sedikit. Sebaliknya wanita dengan kehamilan berpenyulit harus sering melakukan kunjungan ulang setiap satu sampai dua minggu.

Tabel 1.

Beberapa informasi yang sangat penting pada setiap kunjungan

KUNJUNGAN	WAKTU	INFORMASI PENTING
Trimester pertama	Sebelum minggu ke 14	·         Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehtan dan ibu hamil ·         Mendeteksi masalah dan menanganinya ·         Melakukan tindakan pencegahan sepeti etanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunaan praktik tradisional yang merugikan ·         Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi ·         Mendorong perilaku sehat ( gizi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya)
Trimester kedua	Sebelum minggu ke 28	·         Sama seperti diatas ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklampsi (Tanya ibu tentang gejala – gejala preeklampsi, pantau tekanan darah, periksa proteinuria )
Trimester ketiga	Antara minggu 28-36	Sama seperti diatas lebih intensifkan palpasi abdominal apakah ada kehamilan ganda
Trimester keempat	Setelah minggu ke 36	Sama seperti diatas ditambah deteksi leak bayi yang tidak normal, atau kondisi yang memerlukan kelahiran di rumah sakit.

Tabel 2.

Komponen Yang Dianjurkan Pada Asuhan Prenatal Rutin Setelah Kunjungan Pertama

American Academy Of Pediatric And American College Of Obstetrian And Ginecologist ( 1997 )

WAKTU	ASUHAN YANG DIBERIKAN
Setiap kunjungan	·         Ukur tekanan darah ·         Berat badan ·         Protein dan glukosa urin ·         Ukuran uterus/ tinggi fundus ·         Bunyi jantung janin ·         Gerakan janin ·         Kontraksi ·         Perdarahan dan pecahnya ketuban
15-20 minggu	·         Penapisan alfa- fetoprotein di serum ibu
24-28 minggu	·         Penapisan untuk diabetes gestasional apabila ada indikasi
28 minggu	·         Pemeriksaan anti bodi pada wanita negative-D (Rh -) pemberian globulin imun anti D apabila ada indikasi

            Pada dasarnya untuk setiap kunjungan ulang standar pemeriksaan yang harus dilakukan adalah mencakup “ 7 T “ bila keaadaan ibu mengindikasikan perlunya pemeriksaan spesifik baru dilakukan. Namun rata- rata ibu hamil di Indonesia jarang sekali yang harus melakukan pemeriksaan spesifik. Standar pemeiksaan/ pelayanan “ 7 T “ yaitu :

1. Ukur Tekanan darah
2. Timbang berat badan
3. Ukur Tinggi fundus uteri
4. Berikan imunisasi Tetanus toksoid
5. Berikan Tambah darah / Fe
6. Lakukan pemeriksaan tehadap Penyakit menular seksual
7. lakukan Temu Wicara dalam rangka persiapan rujukan.

Surveylans Prenatal

        Pada setiap kunjunagn ulang, dilakukan langkah- langkah untuk menentukan kesejahteraan ibu dan janinnya. Informasi tertentuyang diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan fisik amatlah penting.

Pada Janin

• bunyi jantung
• ukuran saatini dan laju perubahannya
• jumlah cairan ketuban
• bagian terbawah janin dan penurunannya
• aktivitas

Pada Ibu

• tekanan darah pada saat ini dan besar perubahannya
• berat badan saat ini dan besar perubahannya
• gejala, termasuk nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri abdomen, mual dan muntah, perdaahan, cairan dari vagina, disuria
• tinggi fundus dari simpisis dalam cm
• pemeriksaan dalam pada kehamilan tahap lanjut sering memberikan informasi yang berharga
• memastikan bagian terbawah janin
• penurunan bagian terbawah janin
• perkiraaan klinis kapasitas panggul
• konsistensi, pendataran, dan pembukaan serviks

Dari beberapa hal diatas ada beberapa hal yang harus secara rinci diperiksa selama kunjungan ulang yaitu :

·         Bunyi jantung janin

Pada dasarnya pada semua kehamilan bunyi jantung janin pertama kali dapat didengar antara minggu ke 16 dan 19. pada 80% wanita bunyi janung janin dapat didengar pada minggu ke 20 dan minggu ke 22 pada semua wanita hamil. Kemampuan untuk mendengar bunyi jantung janin tanpa amplikasi akan bergantung pada beberapa factor termasuk ukuran pasien dan ketajaman pendengaran pemerksa

·         Tinggi Fundus

Pengukuran tinggi fundus uteri diatas simpisis dapat memberi informasi yang bermanfaat. Antara minggu ke 20 – 31 tinggi fundus uteri dalam centimeter setara dengan usia gestasi dalam minggu. Sebelum melakukan pengukuran kandung kemih harus kosong

·        Usia Gestasi

Salah satu hal penting yang ditentukan pada prenatal care aadalah penentuan usia gestasi dan terdapat korelasi yang sangat baik antara menstruasi terakhir dengan usia kehamilan, semua metode yang menentukan usia kehamilan perhitungan hari pertama menstruasi terakhir sangat tepat.  Apabila usia gestasu tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka sonografi mungkin sangat membantu. Pada kehamilan lanjut pengetahuan yang jelas tentang usia gestasi sangat penting karena dapat timbul sejumlah penyulit kehamilan yang penanganannya tergantung usia janin.

·        Penapisan ultrasonografi universal

Penapisan universal terhadap semua kehamilan dengan ultrasonografi terus menjadi masalah yang controversial saat ini American College Of Obstetrian And Ginecologist ( 1997 ) tidak menganjurkan pemeriksaan ultrasonografi rutin pada kehamilan risiko rendah.

·        Pemeriksaan Laboratorium selanjutnya

Apabila hasil pemeriksaan laboratorium sebelumnya normal, maka sebagian besar pemeriksaan awal tidak perlu diulang. Pengukuran hematokrit ( hemoglobin ) dan serolgis sifilis pada populasi yang ditemukan maka pemeriksaan haus diulang pada usia gestasi 28 – 32 minggu.