POR (Problem Oriented Record)
à Catatan
yang berorientasi pada masalah
à Model
ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien
à System
dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat
dalam
pemberian layanan kepada klien.
à Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
1.
Data dasar
-
Data dasar merupakan kumpulan
informasi tentang klien sejak diterima atau pertama kali masuk di unit
pelayanan kesehatan.
-
Data dasar mencakup :
a.
Pengkajian
b.
Riwayat penyakit
c.
Pemeriksaan fisik
d.
Pengkajian ahli gizi
e.
Data penunjang (laboratorium
dan diagnostic)
-
Data dasar yang telah terkumpul
selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasikan masalah klien
2.
Daftar masalah
-
Daftar
masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
-
Daftar
masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab.
-
Daftar
masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
-
Daftar ini
berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
3.
Daftar awal rencana asuhan
-
Rencana
asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat/bidan menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan.
-
Perencanaan
awal terdiri dari tiga bagian :
a.
Diagnostic
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic
yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
b.
Usulan terapi
Dokter menginstruksikan terapi
khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosa
keperawatan/kebidanan, maka jika perawat/bidan dapat menyusun urutan usulan
tindakan asuhan
c.
Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan
pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasikan
jenis informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi
terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.
4.
Catatan perkembangan (progres
notes)
-
Catatan perkembangan
merupakan catatan tentang perkembangan keadaan klien yang didasarkan pada
setiap masalah yang ditemui pada klien dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat
-
Beberapa acuan
catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
1. SOAP
à
subyektif data, objektif data, analisis/assessment, plan
2. SOAPIER
à
SOAP ditambah dengan intervensi, evaluasi, revisi
3. PIE
à
problem, intervensi, evaluasi
Keuntungan
Dan Kerugian Dalam Penggunaan POR
à Keuntungan
1. Focus
catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah daripada tugas dokumentasi
2. Pencatatan
tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3.
Evaluasi dan
penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
4.
Daftar masalah
merupakan “checklist” untuk diagnosa dan untuk masalah klien.
5.
Data yang perlu
diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan .
à Kerugian
1. Penekanan
hanya berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan yang negative.
2. Kemungkinan
adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru
3. Dapat
menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
4. Perawatan
atau asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia.
Contoh
format model POR :
Data
dasar
|
Daftar
masalah
|
Rencana
tindakan
|
Catatan
perkembangan
|
Data
subyektif
Data
objektif
|
1.
|
1.
2.
3.
dst
|
S
O
A P
I
E
R
|
SOR à Source Oriented Record
à
Catatan yang
berorientasi pada sumber
à Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan
à bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit
dan perkembangan penyakit, perawat/bidan
menggunakan catatan tersendiri,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing.
à Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari
5 (lima )
komponen, yaitu :
1. Lembar
penerimaan berisi biodata
2. Lembar
order dokter
3. Lembar
riwayat medik/penyakit
4. Catatan
perawat/bidan
5. Catatan
dan laporan khusus
Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR
à
Keuntungan
1. Menyajikan
data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan
perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
3. Format
dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
à
Kerugian
1. Potensial
terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan
urutan waktu
2. Kadang-kadang
mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada
awal
3.
Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien
4.
Waktu pemberian
asuhan memerlukan waktu yang banyak
5.
Data yang berurutan
mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
6.
Perkembangan klien
sulit di monitor.
Contoh format SOR
Format SOR
Sumber : P : Perawat
Tanda tangan
dan tanggal
D : Dokter
F
: Fisioterapi
G
: Ahli gizi
Tanggal
|
Waktu
|
Sumber
|
Catatan
perkembangan
|
Tanggal/bulan/tahun
|
Waktu
tindakan
|
P
|
-
Meliputi :
-
pengkajian
-
identifikasi masalah
-
rencana tindakan
-
rencana segera
-
intervensi
-
penyelesaian masalah
-
evaluasi efektifitas tindakan
-
hasil
-
Tanda tangan perawat
|
|
|
D
|
-
meliputi observasi keadaan pasien,
evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya,
rencana tindakan dan pengobatan terbaru
-
tanda tangan dokter
|
|
|
F
|
-
meliputi hal-hal
yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan
hasil
-
tanda tangan fisioterapi
|
CBE à Charting By Exception
à Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
narative dari hasil
atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar
à CBE
mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu :
1. Flowsheet
Kesimpulan
penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan
pemulangan klien
2. Dokumentasi
Berdasarkan
standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin
secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik.
à Keuntungan
dan kerugian pencatatan CBE
Keuntungan
1.
Tersusunnya standar
minimal untuk pengkajian dan intervensi
2.
Data yang tidak
normal nampak jelas
3. Data
yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4. Data
normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
5.
Menghemat waktu
karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6. Pencatatan
dan duplikasi dapat dikurangi
7.
Data klien dapat
dicatat pada format klien secepatnya
8.
Informasi terbaru
dapat diletakkan pada tempat tidur klien
9.
Jumlah halaman lebih
sedikit digunakan dalam dokumentasi
10. Rencana
tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
Kerugian
1. Pencatatan
secara narasi sangat singkat
2. Kemungkinan
ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan
rutin sering diabaikan
4. Adanya
pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
à
Pedoman penulisan CBE
1. Data
dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2. Daftar
diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan
pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
4. Soapier
digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat
tinggal klien
5. Data
diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
6. Kartu
KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien
KARDEKS
à Model
ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang
klien dengan menggunakan ringkasan problem dan
terapi klien seperti yang
digunakan pada rawat jalan.
Contohnya kartu kunjungan pasien, KMS balita, KMS ibu hamil.
à Keuntungan dan
kerugian Kardeks
Keuntungan :
1. Mudah
dibawa kemana-mana
2. Mudah
dalam pengisian
3. Mudah
dipahami
4. Sederhana
5.
Hanya mengisi yang
penting saja.
Kerugian
1. Mudah
hilang
2. Mudah
rusak
3.
System pengisian
singkat sehingga tidak lengkap
KOMPUTERISASI
à System
Pendokumentasian Dengan Menggunakan Alat Yang Berupa Computer
à Perkembangan
teknologi yang berkembang dengan pesat, sangat berpengaruh terhadap profesi
kebidanan. Sehingga profesi ini pun harus mampu mengikuti perkembangan
tersebut. Salah satunya yaitu penggunaan komputer dalam pencatatan dan
pelaporan pelayanan kebidanan.
àPencatatan
perkembangan pasien dengan menggunakan komputer memang masih jarang digunakan
di Indonesia.
Akan tetapi penggunaan computer dalam pencatatan perkembangan pasien sangat
penting dan merupakan suatu kebutuhan yang harus diantisipasi di masa yang akan
datang
à Keuntungan
-
Lebih mudah dibaca
-
Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena
secara otomatis menyimpan semua data yang ada di file.
-
Hemat waktu dan biaya.
-
Pelayanan bisa lebih cepat
-
Meningkatkan komunikasi antar tim
kesehatan
-
Lebih memudahkan untuk kepentingan
pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.
à
Kerugian
-
Kerahasiaan kurang terjaga
-
Tidak semua institusi siapdan perlu
latihan khusus
-
Perlu modal awal yang tinggi
-
Ketergantungan