Senin, 23 Januari 2012

model pendokumentasian


 POR (Problem Oriented Record)
à Catatan yang berorientasi pada masalah
à Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
     menurut masalah klien
à System dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
    dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
     dalam pemberian layanan kepada klien.
à Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
1.     Data dasar
-      Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien sejak diterima atau pertama kali masuk di unit pelayanan kesehatan.
-      Data dasar mencakup :
a.    Pengkajian
b.    Riwayat penyakit
c.    Pemeriksaan fisik
d.    Pengkajian ahli gizi
e.    Data penunjang (laboratorium dan diagnostic)
-      Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasikan masalah klien
2.    Daftar masalah
-      Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
-      Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
-      Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
-      Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
3.    Daftar awal rencana asuhan
-      Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat/bidan menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan.
-      Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian :
a.    Diagnostic
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
b.    Usulan terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosa keperawatan/kebidanan, maka jika perawat/bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
c.    Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasikan jenis informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.
4.    Catatan perkembangan (progres notes)
-          Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemui pada klien dan disusun oleh semua anggota yang terlibat
-          Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
1.     SOAP à subyektif data, objektif data, analisis/assessment, plan
2.    SOAPIER à SOAP ditambah dengan intervensi, evaluasi, revisi
3.    PIE à problem, intervensi, evaluasi

Keuntungan Dan Kerugian Dalam Penggunaan POR
à Keuntungan
1.     Focus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi
2.    Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3.    Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
4.    Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa dan untuk masalah klien.
5.    Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan .
à Kerugian
1.     Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative.
2.    Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3.    Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
4.    Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

Contoh format model POR :
Data dasar
Daftar masalah
Rencana tindakan
Catatan perkembangan
Data subyektif




Data objektif
1.
1.
2.
3.
dst
S
O
A
P
I
E
R


*      SOR à Source Oriented Record
à  Catatan yang berorientasi pada sumber
à  Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
      mengelola pencatatan
à  bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
      menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit  
      dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan tersendiri,
      begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
à  Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 (lima ) komponen, yaitu :
1.     Lembar penerimaan berisi biodata
2.    Lembar order dokter
3.    Lembar riwayat medik/penyakit
4.    Catatan perawat/bidan
5.    Catatan dan laporan khusus

      Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR
 à Keuntungan
1.     Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2.    Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
3.    Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
  à Kerugian
1.     Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu
2.    Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
3.    Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
4.    Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
5.    Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
6.    Perkembangan klien sulit di monitor.

Contoh format SOR
Format SOR

Sumber :      P  :  Perawat                             Tanda tangan dan tanggal
                             D  : Dokter
F   : Fisioterapi
G  : Ahli gizi

Tanggal
Waktu
Sumber
Catatan perkembangan
Tanggal/bulan/tahun
Waktu tindakan
P
-          Meliputi :
-          pengkajian
-          identifikasi masalah
-          rencana tindakan
-          rencana segera
-          intervensi
-          penyelesaian masalah
-          evaluasi efektifitas tindakan
-          hasil
-          Tanda tangan perawat








D
-          meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru
-          tanda tangan dokter



F
-          meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil
-          tanda tangan fisioterapi

*      CBE à Charting By Exception
à Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil
    atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar
à CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu :
1.     Flowsheet
Kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien
2.    Dokumentasi
Berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik.

à Keuntungan dan kerugian pencatatan CBE
      Keuntungan
1.     Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2.    Data yang tidak normal nampak jelas
3.    Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4.    Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
5.    Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6.    Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7.    Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
8.    Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
9.    Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
          Kerugian
1.     Pencatatan secara narasi sangat singkat
2.    Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3.    Pencatatan rutin sering diabaikan
4.    Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
      à Pedoman penulisan CBE
1.     Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2.    Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3.    Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
4.    Soapier digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
5.    Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
6.    Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

 KARDEKS
à Model ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang
     klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien seperti yang
     digunakan pada rawat jalan.
Contohnya kartu kunjungan pasien, KMS balita, KMS ibu hamil.
     à Keuntungan dan kerugian Kardeks
         Keuntungan :
1.     Mudah dibawa kemana-mana
2.    Mudah dalam pengisian
3.    Mudah dipahami
4.    Sederhana
5.    Hanya mengisi yang penting saja.
          Kerugian
1.     Mudah hilang
2.    Mudah rusak
3.    System pengisian singkat sehingga tidak lengkap
       
 KOMPUTERISASI
à System Pendokumentasian Dengan Menggunakan Alat Yang Berupa Computer
à Perkembangan teknologi yang berkembang dengan pesat, sangat berpengaruh terhadap profesi kebidanan. Sehingga profesi ini pun harus mampu mengikuti perkembangan tersebut. Salah satunya yaitu penggunaan komputer dalam pencatatan dan pelaporan pelayanan kebidanan.
àPencatatan perkembangan pasien dengan menggunakan komputer memang masih jarang digunakan di Indonesia. Akan tetapi penggunaan computer dalam pencatatan perkembangan pasien sangat penting dan merupakan suatu kebutuhan yang harus diantisipasi di masa yang akan datang
à Keuntungan
-          Lebih mudah dibaca
-          Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis menyimpan semua data yang ada di file.
-          Hemat waktu dan biaya.
-          Pelayanan bisa lebih cepat
-          Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan
-          Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.
à Kerugian
-          Kerahasiaan kurang terjaga
-          Tidak semua institusi siapdan perlu latihan khusus
-          Perlu modal awal yang tinggi
-          Ketergantungan

Tidak ada komentar:

Posting Komentar